La gestion de cas : un accompagnement soutenu , personnalisé et de proximité des situations complexes à domicile

Les « gestionnaires de cas » interviennent dans les situations complexes, ils sont les équivalents français des « case managers » anglo-saxons ou coordonnateurs de santé en gériatrie ; leur expertise est pluridisciplinaire.

Leur mission est d’intervenir dans les situations complexes de personnes subissant de graves atteintes cognitives ou de lourdes pertes d’autonomie fonctionnelle. Le gestionnaire de cas est garant de la prise en charge globale des personnes qu’il suit, référent et interlocuteur direct de la personne, de sa famille et de son médecin traitant.

Sur sollicitation d’un professionnel (professionnels de santé, travailleur social, responsable de services à domicile, …), il assure le soutien et l’accompagnement des personnes et des aidants informels et développe un partenariat entre les professionnels sanitaires, médico-sociaux et sociaux concernés. Il évalue les situations dans une approche multidimensionnelle, définit un plan de services individualisé, basé sur les besoins dûment identifiés et dans lequel s’inscrivent chacun des professionnels. Il planifie le recours aux services adéquats et effectue les démarches pour l’admission des personnes en établissement ou service médico-social.

Le gestionnaire de cas propose un suivi intensif, sans limite de temps et quel que soit le lieu où se trouve la personne (domicile, hôpital, structures d’ accueil de jour et d’hébergement temporaire, consultations mémoire,…).

Depuis le mois de septembre 2015, les MAIA disposent d'un document national permettant de repérer la population à orienter vers un gestionnaire de cas MAIA sur la base de 3 critères (Annexe 7 de la circulaire SG/DGOS/R4/DGS/MC3/DGCS/3A/CNSA n°2015-281 du 7 septembre 2015relative à la mise en œuvre du plan maladies neuro-dégénératives 2014-2019).


L’équipe de gestion de cas de la Haute Gironde

4 gestionnaires de cas, 4 formations de base différentes, 4 structures employeurs :

« Les quatre fantastiques » !!!

  • Un infirmier , salarié de l’AMSADHG (porteur), à 0,75 équivalent temps plein (ETP),
  • Un conseiller en économie sociale et familiale (CESF), mis à disposition par le CIAS de Bourg en Gironde, à 1,00 ETP,
  • Un assistant de service social , mis à disposition par le Centre Hospitalier de Libourne, à 0,50 ETP,
  • Un psychogérontologue , salarié par l’AMSADHG et la Communauté de Communes de l’Estuaire (emploi partagé), à 0,75 ETP.

En 2016, 3 gestionnaires de cas disposent du diplôme interuniversitaire (DIU) de coordinateur de santé en gériatrie délivré par l’institut de santé, d’épidémiologie et de développement (ISPED) de l’Université de Bordeaux II.

Une fonction spécialisée et innovante : un médecin gériatre référent.

Ce professionnel, mis à disposition à hauteur d’un 0,10 ETP par le Centre Hospitalier de la Haute Gironde, assure un rôle de référent technique auprès des gestionnaires de cas, d’interlocuteur privilégié des médecins, de garant des informations médicales et d’acteur de l’intégration. Il favorise les coopérations ville – hôpital et contribue activement à l’articulation avec la filière gériatre hospitalière.

L’entrée en gestion de cas

La gestion de cas accompagne les personnes en situation complexe qui répondent à des critères nationaux. Les demandes doivent impérativement être réalisées par un professionnels à l’aide de la fiche d’orientation (version téléchargeable). Elles sont étudiées en commission d’admission avec l’ensemble de l’équipe qui valide l’admission en gestion de cas. Dans le cas d’un refus, ils s’engagent à proposer des relais et une orientation adaptée vers des professionnels du territoire à même de gérer la situation.